原因不明の歯の痛み｜受診前にできる絞り込み

名古屋で原因不明の歯の痛みにお困りの方は、どの歯かを言い当てられないままご相談いただいて構いません。頭頸部の痛みを調べた研究では、患者さんが訴えた部位と、診断された原因の部位が違っていた方が65%だったと報告されています。場所が分からないのは、痛みの伝わり方の性質によるものです。受診前にできるのは、何をしたときに痛むのかという誘発の条件を思い出しておくこと。それだけで、当日に確かめる検査の順番が決まります。歯以外に由来する痛みも含めて、順を追って絞り込んでいきます。

はじめに、歯の痛みがどう伝わるかを共有させてください。歯の中の神経は、痛みの強さは伝えますが、位置の情報を細かくは伝えません。皮膚を指で触れば何ミリ単位で場所が分かりますが、歯の内部の痛みには、その分解能がないのです。健康な方の歯を実験的に刺激した研究では、どの歯を刺激されたかを正しく言い当てられたのは、およそ58〜64%でした。前歯より奥歯のほうが難しく、正解のときでも隣の歯1本分の誤差が生じます。

さらに、上と下を取り違えることも起こります。上顎の歯の痛みが下顎に感じられたり、その逆が起きたりします。顔の感覚を担う神経が、途中で同じ経路に集まる構造をしているためです。この現象は関連痛と呼ばれます。痛みの信号が入ってくる場所と、脳が痛みを感じる場所がずれる、という意味です。

ここで重要な分かれ目があります。炎症が歯の内部にとどまっている段階と、歯の根の周りにまで及んだ段階では、位置の分かりやすさが大きく変わります。根の周りに炎症が及んだ患者さんでは89%が痛む歯を特定できた一方、根の周りに症状のない患者さんでは30%だったという報告があります。歯の根の周りには、噛んだ力を感じ取る組織があります。そこが反応するようになると、噛む・押すという動作で場所が絞れるようになるのです。

つまり、場所が分からないという状態そのものが、ひとつの所見です。まだ炎症が歯の内部にとどまっている可能性を示しているのかもしれませんし、そもそも原因が歯にない可能性を示しているのかもしれません。どちらであっても、分からないという情報には意味があります。

痛みが強くなるほど場所が分かりにくくなる、という性質もあります。何もしていなくてもズキズキと脈打つように痛む段階では、痛みの範囲が顎全体や耳の前まで広がり、どの歯かを指させなくなることがあります。これは症状が重いことの表れであって、患者さんの感じ方が曖昧だからではありません。ですから、範囲が広がっているという情報は、そのまま伝えていただきたい所見です。

そして、原因が歯の外にある場合もあります。噛む筋肉、副鼻腔、顔の感覚を担う神経。いずれも歯の痛みとして感じられることが知られています。歯の側の所見が揃わないときに、この可能性を並べて検討できるかどうかが、絞り込みの精度を左右します。

ここも大切なところですが、前に治療を受けた医院で原因が特定できなかったとしても、それは診断が雑だったという話ではありません。所見が揃っていない時期には、誰が診ても絞り切れないことがあるからです。痛みは時間とともに姿を変えます。数週間後に打診の反応が出てきて、そこで初めて像が結ぶこともあります。当時の所見では判断できなかった、と読むほうが実際に近いと考えています。

原因が歯にある場合でも、行き先はいくつかに分かれます。噛んだときだけ痛むのか、冷たいものでしみるのか。この二つは、疑う構造が違います。噛む動作で誘発される痛みの切り分けは、別の記事に整理しました→ 治療したのに噛むと痛い｜原因の切り分け方。冷たいものでの反応が続く場合は、歯と修復物の境目や、削った量との関係を見ていきます→ 被せ物を入れてからしみるのはなぜ。

名古屋で受診される前にしていただきたいのは、痛みの場所を突き止める作業ではありません。何をしたときに痛むかを思い出しておく作業です。誘発の条件が分かると、確かめる検査の順番が決まります。

条件は、大きく四つに分かれます。温度で誘発されるか。噛む力で誘発されるか。指で押すと誘発されるか。何もしなくても痛むか。この四つのうちどれに当てはまるかで、疑う場所が変わります。温度で誘発されるなら歯の内部の神経、噛む力や指圧で誘発されるなら歯の根の周りか周囲の筋肉、何もしなくても痛むなら炎症が進んでいる段階か、歯以外の原因を考えます。

もうひとつ、持続時間も見ておきたい情報です。冷たいものが触れた瞬間に痛み、口から離せば数秒で消えるのか。それとも、離したあとも数十秒から数分にわたって続くのか。この差は、歯の内部の炎症が元に戻りうる段階かどうかの見当をつける手がかりになります。

痛みの質も、思い出せる範囲で構いません。鋭く走るのか、鈍く重いのか、脈打つのか、じんわり続くのか。歯の内部から来る痛みは鋭く短いことが多く、根の周りや筋肉から来る痛みは鈍く長く続く傾向があります。ただし、これは傾向であって振り分けの規則ではありません。あくまで検査の順番を決めるための材料です。

当日に行う検査の精度も、率直にお伝えしておきます。歯の内部の神経が反応するかを冷刺激で調べる検査は、感度0.87、特異度0.84と報告されています。電気を流して反応を見る検査は、感度0.72、特異度0.93という報告です。感度は見落としの少なさ、特異度は誤って陽性としない正確さを指します。数字を裏返せば、電気での検査は、神経が失われた歯の3割近くを取りこぼしうるということです。ですから、一つの検査結果で歯を決めることはしません。

もう一点、検査には比較の相手が要ります。冷たい刺激に反応した、押したら痛かった。その反応が強いのか弱いのかは、単独では判断できません。反対側の同じ歯、隣の歯、噛み合う相手の歯を同じ方法で確かめて、初めて意味を持ちます。ご自身で確かめる場合も、痛む側だけを試すより、反対側と比べていただくほうが情報が増えます。

なお、すでに神経を取った歯は、冷刺激に反応しません。検査の対象から外れるため、痛みが続く場合は根の周りや歯を支える骨の側から見ていきます→ 神経を取った歯が痛むのはなぜ。噛んだときに響く、浮いているように感じるという訴えも、根の周りに由来することがあります→ 噛むと響く・浮いた感じの正体。

受診前にご自身で確かめられることを、利点と注意点の両方を添えて並べます。

ここで一言だけ添えます。気づいたことを短くメモしておくと、当日の説明が早く進みます。何をどこまで書けばよいかの目安は、専門の記事に譲ります→ 受診前に役立つ「痛みの記録」の付け方。

これらの数値は、研究ごとに対象も方法も違います。順位付けに使うより、なぜ検査を重ねるのかを理解する材料としてお読みください。

正直にお伝えすると、ご自身でできる絞り込みには限界があります。届かない範囲をあらかじめ知っておくほうが、受診の準備はしやすくなります。

まず、画像に写らないものがあります。歯のひびは、幅が細い場合、CTでも写らないことがあります。断層撮影は骨の変化や根の状態を立体的に見るのに優れますが、狭いひびは画像の解像度を下回るため、写らないことがあると指摘されています。ひびを写しやすくする造影の研究も進んでいますが、まだ研究段階です。ですから、画像で異常がないという結果は、原因がないことの証明にはなりません。ひびが疑われる場合は、拡大した視野での観察や、咬頭ごとに噛み込んで反応を見る検査を組み合わせていきます。

次に、歯以外に由来する痛みがあります。歯以外を原因とする顔面の痛みの内訳を見ると、筋肉や関節に由来するものが83.1%と大半を占めると整理されています。こめかみの筋肉の圧痛点からは上の歯へ、頬の筋肉の圧痛点からは上下の歯へ痛みが広がることが、観察研究で繰り返し報告されています。日中や睡眠中の噛みしめが関わる場合もあり、この点は別に扱っています→ 食いしばりが治療後の痛みに与える影響。

副鼻腔も候補に入ります。CTで評価した研究をまとめた報告では、上顎洞の炎症のうち歯が関係していたものが洞あたり51%、患者あたり50%とされています。従来の報告は10〜93%と幅が大きく、片側だけの上顎洞炎では約30%とする報告もあります。歯が原因で副鼻腔に炎症が及ぶこともあれば、副鼻腔の炎症が上の奥歯の痛みとして感じられることもあります。前かがみになると響く、鼻が詰まっている時期と重なる、といった条件があれば、伝えていただきたい情報です。上の奥歯が複数まとめて重く感じられる場合も、この可能性を頭に置いて確認していきます。

さらに、所見が揃っているのに痛みが続く状態もあります。臨床所見も画像所見も正常でありながら痛みが続くものは、持続性特発性歯槽部痛と呼ばれ、根管治療を受けた方の2.1〜6%に生じるとされています。この状態の方の69%で、痛む部位が根管充填された歯と一致していたという報告もあります。誤解のないよう申し添えますが、所見に異常が見つからないことは、痛みがないことを意味しません。この状態が知られているからこそ、所見が揃わないうちに歯を削り進めない判断が要ります。

待たないほうがよい変化も挙げます。顔の輪郭が変わるほどの腫れ、発熱、口が開きにくい、飲み込みにくい、唇や顎の感覚が鈍い。これらは、経過を見る対象ではありません。歯ぐきに膨らみができて、そこから膿が出る場合も、原因が絞られている合図です→ 治療後の歯ぐきの腫れ・フィステル。

進む前に、確かめていただきたい点を挙げます。

• 噛んだとき、押したときに再現するか：再現するなら位置の情報があり、絞り込みは進めやすくなります
• 痛みの強さが日によって大きく変わるか：変動が大きい場合、力の要因や筋肉の要因を併せて考えます
• 上の奥歯なら、鼻の症状や前かがみでの変化があるか：副鼻腔の関与を検討する手がかりになります
• 同じ歯に、これまで何回処置を受けてきたか：回数が重なるほど、次に選べる手段は減っていきます
• 経過観察の説明を受けた際、何をもって判断を変えるか決めているか：期限と基準がないまま待つと、変化に気づくのが遅れます

最後の項目については、待つこと自体をどう設計するかを扱った記事があります→ 「様子を見ましょう」が続くときの考え方。噛み合わせの高さが関わる場合の考え方も、別にまとめました→ 高さが合わない被せ物｜「慣れる」を待つべき？我慢のリスク。

補綴学は米国のIndiana大学大学院で3年学び、MSDとCertificate in Prosthodonticsを取得しています。そこで最も徹底されたのは、技術ではなく順序でした。所見が揃うまで歯を削り始めない。この一点です。原因不明の痛みほど、この順序が効く場面はありません。

理由は単純です。削合は元に戻せないからです。痛む場所が分からない状態で、いちばん怪しく見える歯を削り始めると、痛みが変わらなかったときに戻る場所がなくなります。そして先ほどの数字が示すとおり、訴えの部位と原因の部位が違っていた方は65%です。怪しく見える歯が原因である保証は、その時点ではありません。ですから私は、問診、視診、打診、触診、温度による検査、噛み合わせの確認、歯周組織の検査、画像。これらを揃えてから、手を付けるかどうかを決めます。

具体的にどう進めるかをお伝えします。まず、痛む側だけを見ることをしません。反対側の同じ歯、隣の歯、噛み合う相手の歯を、同じ方法で確かめます。比較の対象がないと、反応が強いのか弱いのかを判断できないからです。次に、患者さんの言葉をそのまま記録に残します。ズキズキなのか、キーンなのか、重いのか。表現の違いは、あとで所見と突き合わせるときの手がかりになります。そして、その日に結論が出なければ、次に何を確かめるかを決めて終わります。分からないまま何もしない、という終わり方はしません。

それから、歯以外の候補を最初から並べておきます。噛む筋肉を触る、上顎洞のあたりを確かめる、感覚の鈍い範囲がないか調べる。歯科の診察室では歯だけを見ていると思われがちですが、痛みの主訴で来られた方には、この確認を初回に入れています。歯の側の所見が乏しいときに慌てて広げるのではなく、最初から候補に入れておくほうが、判断は早く安定します。

米国の大学院で学んだ診断の文化には、日本の現場との違いもあります。優劣の話ではありません。診断のために時間を確保する枠組みが制度の中に組み込まれているかどうか、という違いです。私は日米どちらの現場も経験しましたので、その前提の差を織り込んで組み立てています。帰国してからは、設計と噛み合わせ、治療計画をテーマに、同業の歯科医師へ向けた講演も重ねてきました。

指導医がよく言っていた言葉があります。再治療は、前の治療の批判ではなく、原因の科学だ。原因不明の痛みでご相談にみえる方は、前医への複雑な思いを抱えていることがあります。けれど、前の治療を評価する作業と、原因を分類する作業は、まったく別のものです。私は後者だけを行います。壊れ方や症状の出方を分類し、原因の仮説を立ててから着手する。この順番を守ると、前医を評価する必要がそもそも生じません。資料をお持ちいただいた場合も、拝見するのは所見であって、判断の当否ではありません。

被せ物を外す場面では、内面を見る時間も大事にしています。外した内面には、合っていなかった跡が残ります。その分布から、原因が型取りの側にあるのか設計の側にあるのかを、ある程度読み取れます。読まずに同じ形で作り直せば、同じ場所が同じように合わなくなります。これは痛みの診断でも同じで、原因の仮説を立てずに処置を重ねると、同じ経過をたどります。

長く経過を見てきて、腑に落ちたことがあります。短い間隔で同じ歯に処置を重ねた方ほど、あとで選べる方法は少なくなっていきます。削るたびに歯質は戻らず、次の処置が入る余地も狭まります。ですから、いまの判断が次にどれだけ道を残すのかを、手早さより先に置いています。原因が絞れていない段階で診断のために時間を使うことは、遠回りに見えて、歯質を減らさずに済む道を残す作業です。

名古屋で原因不明の歯の痛みを相談されるとき、どの歯かを特定してから受診する必要はありません。痛みの部位と原因の部位が異なっていた方が65%という報告が示すとおり、場所の特定は痛みの性質上むずかしいことがあります。受診前に役立つのは、温度・噛む力・指圧・安静時のどれで誘発されるか、そして痛みが何秒続くかという条件の整理です。この情報があれば、当日に確かめる検査の順番が決まります。歯以外に由来する痛みや、画像に写らないひびの可能性もありますので、一度で結論が出ないこともあります。そのときは、次に何を確かめるかを決めて次回につなぎます。所見が揃うまで歯を削り始めないのは、原因が歯になかった場合に歯質だけが失われることを避けるためです。治療後の症状が続く場合の全体像は、まとめ記事から俯瞰していただけます→ 治療後の痛み・違和感が続くとき【完全ガイド】。

まずは無料相談で構いません。ご相談は無料です。その場で治療をお決めいただく場ではなく、いま何が起きているかを一緒に確かめるところから始められます。他院での説明を整理したい場合は、セカンドオピニオン外来（5,500円）もご利用いただけます。当院は名古屋市中区栄にあり、地下鉄「伏見駅」6番出口から徒歩2分です。完全予約制の完全個室で、CTと口腔内スキャナーを備え、Zoomでのご相談にも対応しています。

よくあるご質問

Q1. どの歯が痛いのか自分でも分かりません。それでも受診してよいでしょうか。

そのままお越しください。痛む部位と原因の部位が異なっていた方が65%という報告があり、場所を言い当てられないことは珍しくありません。むしろ、分からないという状態そのものが所見のひとつです。炎症が歯の内部にとどまっている段階では位置が絞れにくく、根の周りに及ぶと絞れるようになります。ですので、場所ではなく、何をしたときに痛むかを教えていただけると助かります。

Q2. レントゲンで異常なしと言われましたが、痛みは続いています。

画像に写らない原因があります。歯のひびは幅が細い場合、断層撮影でも写らないことがあると指摘されています。また、筋肉由来の痛みや副鼻腔由来の痛みは、歯の画像には表れません。臨床所見も画像所見も正常でありながら痛みが続く状態も知られており、根管治療を受けた方の2.1〜6%に生じるとされています。異常なしという結果は、原因がないことの証明ではありません。

Q3. 歯科と耳鼻科、どちらを先に受診すべきでしょうか。

上の奥歯の痛みで、鼻づまりや前かがみでの変化を伴う場合は、副鼻腔の関与を考えます。CTで評価した研究では、上顎洞の炎症のうち歯が関係していたものが患者あたり50%と報告されており、両方が絡むことも珍しくありません。ですので、どちらが先かというより、歯の側の所見を先に確認して、必要に応じて連携する形が現実的です。当院で撮影した資料をお持ちいただくこともできます。

Q4. 原因が分からないまま、削ったり神経を取ったりされないか心配です。

その心配はもっともだと思います。私は、所見が揃うまで歯を削り始めません。削合は元に戻せず、原因が歯になかった場合は歯質だけが失われるからです。冷刺激による検査は感度0.87、電気による検査は感度0.72と報告されており、一つの検査で決められる精度ではありません。ですから、複数の所見を突き合わせ、仮説が立ってから処置に進みます。その日に結論が出なければ、次に確かめる項目を決めてお帰りいただきます。

※お口の状態には個人差があり、適した治療や結果は人によって異なります。

※検査・診断のうえ、費用・期間・主なリスクをまとめてご説明します。ご相談の段階で治療をお決めいただく必要はありません。