被せ物を外さずに根の治療ができるのは、どんなときでしょうか

「被せ物を外さずに根の治療だけできませんか」

「せっかく入れた被せ物を外さずに、根の治療だけできませんか」。よくいただくご質問です。答えは「できる場合があります」。被せ物の上から小さな穴を開けて、そこから根の中を治療する方法があります。ただし、どの歯でもできるわけではありません。この記事では、その方法でできること、できないこと、そして外したほうがよい場合をご説明します。

まず、何をするのかからお話しします。

根の治療をするには、歯の内側にある細い管まで器具を届かせる必要があります。管は歯の真ん中を通っているので、上から入り口を作らなければなりません。この入り口を作る作業を、専門的にはアクセスと呼びます。

被せ物が入っている歯では、方法が2つに分かれます。ひとつは被せ物を外してから入り口を作る方法。もうひとつは、被せ物の上から直接、小さな穴を開けて入り口にする方法です。後者が「外さずに治療する」やり方です。

なぜ、わざわざ被せ物を残す方法があるのでしょうか。理由は単純で、外す作業そのものが歯を減らすからです。被せ物を外すときには、周りを削ったり、切断したりします。その過程で、下にある自分の歯もわずかに削れます。そして削れた歯は戻りません。被せ物は何度でも作り替えられますが、その下の歯は替えられません。この差が、判断のいちばん奥にあります。

米国の学会も、この方法を禁じてはいません。むしろ「歯をできるだけ削らない」という考え方が近年は重視されており、被せ物を通した治療は日常的な選択肢として扱われています。

気になるのは、穴を開けた被せ物がその後どうなるかでしょう。抜いた歯30本を使った実験があります。被せ物に穴を開けると、外れにくさは元の約77パーセントまで下がりました。ところが、その穴をしっかり材料で埋めたところ、元より高い数値まで回復しています。つまり、穴を開けたままにしなければ、被せ物の固定は保てるということです。

ただし、この実験は1996年に金属の被せ物で行われたものです。いまのセラミックやジルコニアにそのまま当てはめることはできません。

セラミック系の被せ物については、別の実験があります。被せ物160個を使った試験では、穴を開けたことの影響が出たのは、噛む面の厚みが薄い場合に限られました。厚みが十分にある被せ物では、穴を開けても壊れにくさに差が出ていません。穴の形も関係します。丸く小さく開けた場合がもっとも強く、大きく四角く開けた場合や、2か所開けた場合は弱くなりました。

治療の流れも、簡単にご説明しておきます。まず被せ物の噛む面に小さな穴を開けます。次に、前に詰めてあった材料を取り除き、管の中を器具と薬液できれいにします。ここがいちばん時間のかかるところで、何回かに分けて行うこともあります。中が落ち着いたことを確認してから、あらためて材料を詰め、最後に穴を封鎖します。通院の回数は歯の状態で変わりますが、初回の治療より増えることが一般的です。

「穴を開けたら、その被せ物はもう使えないのでは」とご心配になる方がいらっしゃいます。そうではありません。穴を開けたまま帰っていただくことはなく、治療が終われば封鎖します。見た目についても、噛む面の目立ちにくい位置に開けますので、日常生活で気になることはほとんどありません。

そもそも根の治療をやり直すことになった経緯や、どんなときに適応になるのかは（→ 再根管治療とは｜定義と適応）にまとめています。先にそちらをご覧いただくと、この記事の位置づけが分かりやすくなります。

被せ物の状態と、その下に何があるかで決まります

どちらを選ぶかは、被せ物の状態と、その下に何があるかで決まります。

この表で、いちばん判断が分かれるのが1行目と2行目です。被せ物がまだしっかりしているのに外すのはもったいない。かといって、下に問題が隠れているのに気づかずに進めるのも避けたい。ここを見極めるために、レントゲンで縁の状態と、被せ物の下の影を確認します。

被せ物を外す方法にも種類があります。器具でそっと浮かせる方法、超音波を当てて緩める方法、切断して割る方法などです。ただ、外した被せ物をもう一度使えるかというと、そううまくはいきません。ある調査では、しっかり接着された被せ物を壊さずに外せた割合は6割程度でした。仮どめの状態なら高い確率で外せますが、本番の接着材でついている被せ物は事情が違います。

もうひとつ、外すときに知っておいていただきたいことがあります。外す作業には、どの方法にも一長一短があります。器具でそっと浮かせる方法は歯にやさしい反面、力の向きを誤ると歯を傷めます。超音波を当てる方法は歯を削らずに済みますが、時間がかかり、しっかり接着された被せ物には効きにくいことがあります。切断する方法は確実ですが、その被せ物はもう使えません。どれを選ぶかは、被せ物の材質と、どのくらいの力でついているかによって変わります。

ですから「外して、治療して、同じものを戻す」という進め方は、あまり現実的ではありません。外すなら作り直す前提で計画を立てることになります。この点は、費用と期間に直結しますので、最初にお伝えするようにしています。金額の考え方は（→ やり直し治療の費用と保証）をご覧ください。

ここは正直にお伝えします

ここは正直にお伝えします。外さない方法には、はっきりした限界があります。良い面だけをお伝えして治療に入ると、途中で計画が変わったときにご納得いただけません。ですから先に、うまくいかない可能性のあるところを並べておきます。

ひとつ目は、視野の問題です。被せ物に小さな穴を開けると、そこからのぞける範囲は限られます。根の管の入り口を見つけるのが難しくなります。

抜いた上の奥歯60本を使った実験があります。入り口を小さく作った場合に見つけられた管の割合は31.6パーセント、少し広げると53.3パーセント、通常の大きさまで広げると60パーセントでした。入り口が小さいほど見落とすということです。なお、この実験では8本が立体的なレントゲンでしか見つかりませんでした。拡大して見る器具の効果も大きく、肉眼で53.4パーセントだった発見率が、顕微鏡を使うと90.8パーセントまで上がっています。

ただし、この実験は被せ物のない歯で行われています。被せ物越しの条件で数えた研究は見当たりませんでした。ですから「被せ物を残すと何パーセント見落とす」という数字はお伝えできません。分かっているのは、入り口が小さいほど不利になるという方向だけです。

ふたつ目は、下に隠れているものが分からないことです。被せ物が外から見てきれいでも、その下でむし歯が進んでいたり、歯にひびが入っていたりすることがあります。外さなければ、それを確かめられません。

三つ目は、上からの漏れです。1,010本を調べた研究では、根の中の詰め物の質にかかわらず、上の被せ物がしっかりしている歯のほうが、根の先に影のない割合が高いという結果でした。良い被せ物と良い根の詰め物がそろっている歯では91.4パーセント、被せ物だけが良い歯では67.6パーセント、根の詰め物だけが良い歯では44.1パーセントです。上から菌が入り続ければ、中をどれだけ丁寧に治しても結果は安定しません。穴を開けた場合、その穴の封鎖が新しい弱点になりえます。

ご自身で見当をつける方法もあります。舌先で、その歯と歯ぐきの境目をなぞってみてください。段差や引っかかりを感じるなら、被せ物の縁がすでに合っていない可能性があります。その場合は、外して作り直すことも視野に入ります。糸ようじが同じ場所で毎回引っかかる、その歯だけ食べ物が挟まりやすい、というのも同じサインです。

もうひとつ、歯ぐきの状態も手がかりになります。その歯の周りだけ歯みがきで血が出る、腫れぼったい感じが続く、といった場合は、縁の下に問題があることがあります。こうした自覚があれば、遠慮なくお伝えください。診るべき場所が絞れます。

四つ目に、時間の問題があります。被せ物越しの治療は、入り口が狭いぶん、管を探すのにも、きれいにするのにも時間がかかります。1回あたりの治療時間が長くなったり、通院の回数が増えたりすることがあります。この点も、はじめにお伝えするようにしています。

受診の前に、次のことを整理していただけると診断が早く進みます。分かる範囲で構いません。

• その被せ物はいつごろ入れましたか。材質は聞いていますか
• 被せ物と歯ぐきの境目に、段差や引っかかりを感じますか
• その歯の周りが腫れたり、噛むと痛んだりしますか
• 土台に金属が入っていると言われたことはありますか
• ブリッジのように、隣の歯とつながっていますか

金属の土台が入っている場合は、話が変わります。外す作業そのものに手間とリスクがありますので（→ 土台（メタルコア）の除去はなぜ難しい）で詳しく扱っています。根の先に膿がたまっているとご説明を受けた方は（→ 根の先の膿（根尖病変）と再治療）をご覧ください。

米国の補綴教育で学んだ、判断の順序

私は米国Indiana大学大学院で補綴学を3年間学び、MSD（補綴学の修士）とCertificate in Prosthodonticsを取得しました。補綴というのは、被せ物や入れ歯で歯の形と働きを回復させる分野です。

被せ物を作る側を専門にしてきた立場から申し上げると、この判断は「外したくないかどうか」ではなく「外さないで済む条件がそろっているかどうか」で決まります。

私が確認しているのは、次の4つです。

1. 被せ物の縁：歯ぐきとの境目に段差や隙間がないか。ここが甘ければ、いずれ作り直すことになるので、この機会に外します
2. 下の状態：レントゲンでむし歯の影がないか。疑わしければ外して確かめます
3. 土台：金属の土台が入り口をふさいでいないか。ふさいでいれば、外さない選択肢は取れません
4. 被せ物の厚み：噛む面に十分な厚みがあるか。薄い被せ物に穴を開けると、割れやすくなります

この順番で見ていくと、多くの場合は自然に答えが出ます。たとえば、被せ物を入れてまだ数年で、縁もきれいで、土台も入っていない歯。この場合は外さない方向で検討します。反対に、10年以上前に入れた被せ物で、縁に段差があり、下に影が見える歯。この場合は外して確かめたほうが、結果的に回り道をせずに済みます。

この4つがそろえば、外さずに進めます。ひとつでも欠ければ、外して確かめるほうが結果的に近道になります。

正直に申し上げると、外さない方法が外す方法より成績がよい、あるいは悪いということを示した比較研究は、私が探した範囲では見つかりませんでした。ですから「こちらのほうが治ります」という言い方はできません。決められるのは、その歯の条件からどちらが理にかなうか、というところまでです。

もうひとつお伝えしているのが、穴の封鎖です。治療が終わったあと、開けた穴をどう埋めるかで、その後の安定が変わります。ただ、セラミックに開けた穴を埋めた場合の長持ちの度合いについては、まとまった臨床データがありません。8つの研究を集めたレビューも「もっとも良い埋め方を推奨できる根拠は現時点ではない」と結論づけています。ですから当院では、封鎖の質を上げる工夫はしたうえで、その後の経過を見ていく前提でご説明しています。

もうひとつ、私が大切にしている順番があります。それは、外すか外さないかを最初に決めない、ということです。まずレントゲンと口の中の状態から、この歯を最終的にどう支えるのかを考えます。被せ物を作り直す計画になるなら、外して治療するほうが理にかなっています。いまの被せ物をこの先も使う計画なら、外さずに進める価値があります。手段から入らず、行き先から逆算するということです。

帰国後は、被せ物の設計や噛み合わせについて歯科医師向けの講演の機会をいただいてきました。この話題を扱うと、決まって意見が分かれるのが、どこまでを「まだ使える被せ物」とみなすかという線引きです。同じレントゲンを見ても、判断が割れます。正解が一つに決まらないからこそ、私は判断の材料を先に並べ、患者さんにも同じ材料を見ていただいたうえで決めるようにしています。

技工の工程まで自分の手で行ってきたことも、この判断に効いています。設計から製作まで一人で仕上げた入れ歯は100床近くになりました。被せ物がどうやって歯に留まっているのかを作る側から知っていると、どこに穴を開ければ固定を損なわずに済むかを、ある程度は見通せます。

そして、治療のあとに何を見ていくかを、はじめにお伝えするようにしています。穴を封鎖したあとは、そこが新しい継ぎ目になります。半年後、1年後に、その部分に隙間ができていないか、根の先の状態が落ち着いているかを、同じ条件のレントゲンで確認します。この段取りを先に共有しておくと、治療が終わったあとに何をすればよいかで迷わずに済みます。

治療の成績を左右する条件は、外すか外さないか以外にもあります（→ 再根管治療の成功率を上げる臨床条件）。根の中からの治療で解決しない場合の選択肢は（→ 再根管治療か歯根端切除か抜歯か）にまとめました。治療のあとにどの被せ物を選ぶかは（→ 根管治療後の被せ物の選び方）をご覧ください。

まとめ｜外さずに行う方法はあります

被せ物を外さずに根の治療をする方法はあります。ただし、被せ物の縁がしっかりしていること、下にむし歯がないこと、土台が邪魔をしないこと、被せ物に十分な厚みがあることが条件になります。この条件がそろわない場合は、外して確かめるほうが近道です。

外さない方法の弱点は、視野が狭くなることと、下に隠れた問題が分からないことです。そして、外して同じ被せ物を戻すことは現実には難しく、外すなら作り直す前提になります。この点は費用と期間に直結しますので、最初にお伝えしています。

ご自身で整理していただけるのは、被せ物を入れた時期、縁の段差の有無、土台の種類、この3つです。名古屋・伏見の当院では無料相談を行っており、セカンドオピニオン外来は5,500円（税込）です。検査と診断のうえ、費用・期間・主なリスクをまとめてご説明します。Zoomでのご相談も承っています。

費用についても一言だけ。被せ物を外さない場合は作り直しの費用がかからないぶん、総額は抑えられます。ただし治療の回数は増える傾向にあります。外す場合は作り直しの費用が加わりますが、中を確かめてから進められるので、途中で計画が変わる可能性は下がります。当院では、どちらの見込みも並べてお見積りをお出しし、治療の前にご説明します。

最後に、判断のよりどころをもう一度だけ。被せ物は作り替えられますが、その下の歯は替えられません。外すか外さないかで迷ったときは、この非対称を思い出していただくと整理しやすくなります。歯を残すために被せ物を残すのか、歯を守るために被せ物を外すのか。目的が決まれば、手段は自然に決まります。

根の治療のやり直し全体を先に見渡したい方は、ハブとなる記事から入っていただくと、ご自身の状況を位置づけやすくなります（→ 根管治療のやり直し（再根管治療）【完全ガイド】）。

あわせて読みたい

• やり直しがどんなときに必要になるかを知りたい方へ（→ 再根管治療とは｜定義と適応）
• 他院での説明に納得しきれないときの相談の切り出し方（→ 根管治療やり直しのセカンドオピニオン）
• 痛みが続いていて判断に迷う方へ（→ 根管治療の痛みが続くときのセカンドオピニオン）

よくあるご質問

Q1. 被せ物に穴を開けたら、そのあと弱くなりませんか。

穴を開けたままにすれば弱くなります。ただ、しっかり埋めれば固定は保てるという実験結果があります。金属の被せ物を使った試験では、穴を開けた直後は外れにくさが元の約77パーセントまで下がりましたが、埋めたあとは元より高い数値まで回復しました。セラミック系では、噛む面の厚みが十分にあれば、穴を開けても壊れにくさに差が出ていません。逆に、薄い被せ物や、大きく開けた場合は不利になります。

Q2. 外さないほうが治療の成功率は下がりますか。

下がるとも上がるとも申し上げられません。この2つを直接比べた臨床研究が見つからないためです。分かっているのは、入り口が小さいほど根の管を見落としやすいという方向性だけです。ですので当院では、外さない場合でも顕微鏡で拡大して確認し、必要なら立体的なレントゲンを併用しています。

Q3. ブリッジなのですが、1本だけ外すことはできますか。

できません。ブリッジは複数の歯が連結された構造なので、1本だけ外すには連結部分を切る必要があり、その場合はブリッジ全体を作り直すことになります。ですからブリッジの支台になっている歯では、穴を開ける方法が選ばれやすくなります。ただし、ブリッジの支台歯に限った予後のデータは見当たりませんので、経過を見ながら判断していく前提でご説明しています。

Q4. 治療のあと、その穴はどうなりますか。

治療が終わったら、材料で封鎖します。ただ、セラミックに開けた穴を埋めた場合に、どのくらい長く漏れずにもつのかというデータは、まだ十分にありません。8つの研究を集めたレビューも、もっとも良い埋め方を推奨できる根拠は現時点ではないとしています。ですから、封鎖の質を上げる工夫はしたうえで、その後の経過を見ていく前提でご説明しています。定期的な確認をおすすめするのは、この理由からです。

※お口の状態には個人差があり、適した治療や結果は人によって異なります。検査・診断のうえ、費用・期間・主なリスクをまとめてご説明します。被せ物や土台を外した際に、むし歯や歯の割れが見つかり、治療計画が変更になる可能性があります。自由診療の場合は保険適用外となります。

関連する内容は以下のページでご説明しています。