もう一度やり直すか、外科にするか、抜くか。どう決めればよいのでしょうか

「やり直すか、外科の手術をするか、抜くか」

「もう一度やり直すか、外科の手術をするか、抜くか」。この3つを示されて、決めきれずにお越しになる方が多くいらっしゃいます。数字を並べても、どれも似たような成績に見えてしまうからだと思います。じつは、この3つは横並びの選択肢ではありません。順番があります。この記事では、その順番の理由と、判断を左右する条件をご説明します。

まず、それぞれが何をするのかを整理します。

やり直し（再根管治療）は、上から入って、いま入っている詰め物を取り除き、もう一度きれいにして詰め直す方法です。歯を抜きませんし、外科の処置も伴いません。

歯根端切除は、歯ぐきを開いて骨の側から根の先に近づき、問題のある先端部分を切り取って、切り口を封鎖する方法です。歯そのものは残ります。上から届かない場所に対応できます。

抜歯は、その歯を残さない判断です。抜いたあとは、インプラント、ブリッジ、部分入れ歯などで補います。

この3つには順番があります。まず上から試す。それで解決しなければ外科を検討する。どちらも成り立たないときに抜歯を考える。この順番は、成績の高さから決まっているのではありません。後戻りできるかどうかで決まっています。

上から試して届かなくても、外科という手が残ります。外科を先にしても、あとから上を治療することはできます。しかし抜いてしまえば、どちらも選べません。歯を戻すことはできないからです。

もうひとつ、外科の処置についてよくある誤解を解いておきます。「歯ぐきを切る」と聞くと大きな手術を想像されますが、入院は要りません。局所麻酔で、通常は1回で終わります。腫れや内出血が数日出ることはありますが、日常生活に大きな支障が出るものではありません。ただし、下の奥歯の近くには太い神経が走っていますし、上の奥歯の上には空洞があります。安全に行える位置かどうかを、立体的なレントゲンで確かめてから計画を立てます。

ですから当院では、上から試す方向で計画が立つかどうかを、先に検討します。ただし、これを支持する直接的な比較したデータがあるわけではありません。順番の根拠は、成績ではなく、選択肢を残せるかどうかにあります。

もうひとつ、時間の軸も違います。上からのやり直しは、何回かに分けて通っていただく治療です。外科は基本的に1回で終わりますが、そのあと治癒を待つ期間があります。抜歯を選んだ場合は、抜いたあとの補い方を決め、その治療期間が加わります。どれを選ぶかで、これから何か月かかるのかが変わります。ここも、決めるときの材料のひとつです。

そもそも再根管治療とは何か、どんなときに必要になるのかは（→ 再根管治療とは｜定義と適応）にまとめています。

数字を見ていきます

次に、数字を見ていきます。

表のなかで注目していただきたいのは、歯根端切除の2行です。同じ処置の名前でも、従来の方法と、拡大して見ながら行う方法とで、59.0パーセントと93.5パーセントという開きがあります。この差は術者の腕というより、方法そのものの違いです。細い器具で切り口を整え、専用の材料で封鎖する。この工程が加わったことで、成績が変わりました。ですから「歯根端切除は成功率が低い」という古い印象は、いまの方法には当てはまりません。

ただし、この良い数字にも条件があります。多くの研究で観察されているのは1年程度です。170本を5年間追った研究では、1年時点で83.8パーセントだった治癒率が、5年で75.9パーセントまで下がりました。10年以上のデータはほとんどありません。

ここで、数字の読み方について正直にお伝えしておきます。

34の研究・約8,200本を集めた解析では、2年から4年の時点では外科が77.8パーセント、上からのやり直しが70.9パーセント。ところが4年から6年になると、上からのやり直しが83.0パーセント、外科が71.8パーセントと逆転しました。全期間をまとめると、外科75パーセント、上からのやり直し78パーセントで、差はありません。

この「短期は外科、長期は上から」という傾向は、よく引用されます。ただ、この解析には大きな弱点があります。同じ患者さんの集団で両方を直接比べた質の高い試験は、34のうち1つ（95本）だけです。残りは別々の研究を並べただけの間接的な比較です。外科の成績は研究によって27パーセントから92パーセントまで散らばっており、これをひとつにまとめること自体が適切でないという批判があります。

そして、外科の研究は1970年代のものから含まれる一方、上からのやり直しの研究は比較的新しいものが中心です。材料も器具も違う時代のものを並べている、ということです。

ですから当院では「どちらが優れています」という説明はしません。分かっているのは、どちらも十分に選択肢になりうる、というところまでです。成功率という数字をどう受け止めればよいかは（→ 根管治療の成功率｜セカンドオピニオンで知る）でも扱っています。

術式より、その歯の状態のほうが結果を決めます

術式の違いより、じつは「その歯がどんな状態か」のほうが結果を左右します。

ひとつ目は、支えになる歯がどれだけ残っているかです。被せ物を支えるには、歯ぐきの近くに輪っかのように自分の歯が残っている必要があります。この輪っかが1.5から2ミリある歯の生存率は88.4パーセント、ない歯は78.1パーセントという報告があります。輪っかが確保できなければ、根の治療がうまくいっても被せ物で支えられません。

ふたつ目は、歯ぐきと骨の状態です。歯を支える骨が減っていない歯は、成功しやすさが3倍という解析があります。骨の高さが歯の境目から3ミリ以内なら治った割合は78.2パーセント、それを超えると52.9パーセントでした。

三つ目は、影の大きさと、封鎖に使う材料です。影が5ミリ以下だと治りやすいことが示されています。根の先を封鎖する材料でも差があり、ある材料では86.4パーセント、別の材料では67.3パーセントでした。

四つ目は、周りに何があるかです。下の奥歯の近くには太い神経が走っていますし、上の奥歯の上には空洞があります。外科の処置を選ぶ場合は、立体的なレントゲンで距離を測ってからでないと計画が立ちません。

五つ目は、歯が縦に割れているかどうかです。割れが根まで及んでいれば、どの方法でも残すのは難しくなります。ただし、この判定は簡単ではありません。立体的なレントゲンでの見つけやすさは78パーセント、見誤らなさは80パーセントで、金属の土台があるとさらに下がります。ですから画像だけで抜歯を決めることはしません。

この5つを見ていただくと分かるとおり、どれも「どの方法を選ぶか」より前にある条件です。方法を先に決めて、それに合わせて歯を診るのではありません。歯の条件を先に並べて、そこから方法が決まります。順番が逆になると、無理のある計画になります。

受診の前に、次のことを整理していただけると診断が早く進みます。分かる範囲で構いません。

• その歯の根の治療は、これまでに何回受けましたか
• いま症状はありますか。噛むと痛む、腫れる、歯ぐきにおできができる、のいずれかがありますか
• 被せ物や土台は入っていますか。土台は金属ですか
• 喫煙されていますか。糖尿病や、骨に関わるお薬を使っていますか
• 以前のレントゲンや紹介状はお持ちですか

最後の項目には理由があります。喫煙されている方は、根の先に問題が起こる割合がおよそ2倍という解析があります。糖尿病のコントロールが十分でない場合は、治りが遅くなります。血をさらさらにするお薬や、骨に関わるお薬を使っている場合は、外科の処置も抜歯も慎重に考える必要があります。ですから、お薬手帳をお持ちいただけると助かります。

金属の土台が入っている場合は、外す作業から始まることがあります（→ 土台（メタルコア）の除去はなぜ難しい）。被せ物を外さずに進められるかどうかは（→ 被せ物を外さずに根の治療はできる？）をご覧ください。

米国の補綴教育で学んだ、選択の順序

私は米国Indiana大学大学院で補綴学を3年間学び、MSD（補綴学の修士）とCertificate in Prosthodonticsを取得しました。補綴というのは、被せ物や入れ歯で歯の形と働きを回復させる分野です。

補綴を専門にしてきた立場から、この3つの分かれ道を見るときに、私が最初に考えるのは「この歯を残したとして、最終的にどう支えるのか」です。

根の中の治療がうまくいっても、その上に載せる被せ物が成り立たなければ、歯は残りません。ですから、根の治療の成績だけを見て決めることはしません。支える形が作れるかどうかを、同時に見ます。

私が確認している順番は、次の4つです。

1. 割れていないか：縦の割れがあれば、そこで方向が決まります。画像と、必要なら歯ぐきを開けて直接見る方法で確かめます
2. 上から届くか：詰め物や土台を外して、問題のある場所まで器具が届くか。届くなら、まず上から試します
3. 支えが残るか：治療のあと、被せ物を支える輪っかが確保できるか
4. 周りは安全か：外科を選ぶ場合、神経や空洞との距離が十分か

この4つを確認するために、当院では立体的なレントゲンを使います。ふつうのレントゲンは平面なので、根の周りの骨がどれだけ残っているか、神経がどこを走っているかが分かりません。ただし、すべての方に撮る検査ではありません。放射線を使いますし、費用もかかります。外科を検討する場合や、症状と画像が合わない場合に限って撮影しています。

この順番で見ていくと、多くの場合は自然に答えが出ます。1番で割れが確定すれば、残す方向は難しくなります。2番で届かなければ、外科の検討に入ります。3番で支えが作れなければ、根の治療そのものの意味が薄れます。

意図的に歯を抜いて、外側で処置してから元に戻すという方法もあります。生存率は88パーセント前後という報告がありますが、骨と歯がくっついてしまう変化が3割以上に起こるとされ、数字のばらつきも大きいのが現状です。国際的なガイドラインも、これを第一の選択肢とはしていません。当院では、外科的に近づけない場所にある場合の、最後の手段として位置づけています。

費用のことも触れておきます。米国で行われた試算では、費用に対する効果がもっとも高いのは外科の処置、次いで上からのやり直しと被せ物、その次にブリッジ、いちばん低いのがインプラントという順でした。インプラントは長持ちするにもかかわらず、費用が高いためです。ただしこれは米国の料金体系での試算ですので、日本にそのまま持ち込むことはできません。金額の考え方は（→ やり直し治療の費用と保証）にまとめています。

抜歯を選ぶ場合についても、正直にお伝えしています。6年を超えた時点で、残した歯とインプラントの生存率はどちらも97パーセントでした。数字だけを見ると同じです。ただ、この2つは比べる土俵が違います。抜かれる歯は、もともと状態が悪かった歯です。インプラントは条件のよい場所に入ります。ですから「インプラントのほうが長持ちします」とは申し上げられません。

そして、決めるのは私ではありません。判断の材料をそろえて並べるところまでが、私の仕事だと考えています。歯を残すことを優先したい方もいれば、通院の回数を抑えたい方も、確実性を重く見る方もいらっしゃいます。同じ歯でも、何を優先するかで答えは変わります。ですから、それぞれの選択肢について、成績、回数、費用、そして失敗したときに次に何が残るかまでを並べて、選んでいただくようにしています。

技工の工程まで自分の手で行ってきたことも、この判断に効いています。設計から製作まで一人で仕上げた入れ歯は100床近くになりました。歯を失ったあとに何で補うことになるのか、そのときに隣の歯にどんな負担がかかるのかを、作る側から知っています。抜歯を検討するときに、抜いたあとの計画まで含めてお話しできるのは、この経験があるからです。

治療の成績を左右する条件は、ほかにもあります（→ 再根管治療の成功率を上げる臨床条件）。根の先の影がなぜできるのかは（→ 根の先の膿（根尖病変）と再治療）を、残す場合の被せ物は（→ 根管治療後の被せ物の選び方）をご覧ください。

まとめ｜やり直し・歯根端切除・抜歯

やり直し、歯根端切除、抜歯。この3つは横並びではなく、順番があります。まず上から試し、届かなければ外科を検討し、どちらも成り立たないときに抜歯を考える。この順番の根拠は成績の高さではなく、後戻りできるかどうかです。

成績の数字は、読み方に注意が要ります。短期は外科、長期は上からのやり直しという傾向はよく引用されますが、同じ集団で直接比べた試験は1件しかなく、比較そのものが不確かです。実際に結果を左右するのは、支えになる歯がどれだけ残っているか、骨の状態、影の大きさ、そして歯が割れていないかです。

ご自身で整理していただけるのは、治療の回数、いまの症状、土台の種類、この3つです。お薬手帳もお持ちください。名古屋・伏見の当院では無料相談を行っており、セカンドオピニオン外来は5,500円（税込）です。検査と診断のうえ、費用・期間・主なリスクをまとめてご説明します。Zoomでのご相談も承っています。

根の治療のやり直し全体を先に見渡したい方は、ハブとなる記事から入っていただくと、ご自身の状況を位置づけやすくなります（→ 根管治療のやり直し（再根管治療）【完全ガイド】）。

他院で受けた治療のやり直しを広くお考えの方は、こちらもあわせてご覧ください（→ 名古屋で他院治療のやり直し・再治療をお考えの方へ）。

そして、決めたあとの見通しもお伝えします。上からやり直した場合も、外科を選んだ場合も、骨が戻るには時間がかかります。半年後、1年後に同じ条件でレントゲンを撮り、影の大きさを並べて比べる。この段取りを先に共有しておくと、途中で「まだ影がある」と言われたときに、必要以上に不安を抱えずに済みます。

診療室でお伝えしているのは、迷っている段階でこそ相談していただきたい、ということです。方針が決まってから来られると、すでに削られていたり、外されていたりして、選べる幅が狭くなっていることがあります。歯は減る方向にしか動きません。まだ何もしていない段階でご相談いただければ、選択肢はいちばん多く残っています。

名古屋・伏見の当院は完全予約制で、完全個室でご説明しています。CTと口腔内スキャナーで現状を記録し、画像をお見せしながらお話ししますので、ご自身の目で確かめたうえで判断していただけます。地下鉄「伏見駅」６番出口から徒歩2分です。

あわせて読みたい

• 他院での説明に納得しきれないときの相談の切り出し方（→ 根管治療やり直しのセカンドオピニオン）
• 痛みが続いていて判断に迷う方へ（→ 根管治療の痛みが続くときのセカンドオピニオン）
• 神経を残せるかどうかで迷っている方へ（→ 根管治療と神経保存のセカンドオピニオン）

よくあるご質問

Q1. 「もう抜くしかない」と言われました。それでも残せる可能性はありますか。

状況によります。残せるかどうかを分けるのは、歯が縦に割れているか、支えになる歯が残っているか、骨がどれだけ残っているかです。同じレントゲンを見ても、どんな被せ物で支える計画を立てるかによって結論が変わることがあります。当院では、まず残す方向で計画が立つかを検討し、立たない場合はその理由と次の選択肢を具体的にお示しします。

Q2. 外科の手術と聞くと怖いのですが、大がかりなものですか。

歯ぐきを開いて根の先に近づき、問題のある部分を切り取って封鎖する処置です。入院は要らず、局所麻酔で行います。腫れや内出血が数日出ることはあります。周りに神経や空洞がある場合は、立体的なレントゲンで距離を測ってから計画します。安全に行える位置かどうかを先に確かめますので、その結果もあわせてご説明します。

Q3. 抜いてインプラントにしたほうが、結局は長持ちしませんか。

そうとは言えません。6年を超えた時点で、残した歯とインプラントの生存率はどちらも97パーセントという報告があります。ただし、この2つは比べる土俵が違います。抜かれる歯はもともと状態が悪かった歯で、インプラントは条件のよい場所に入るからです。加えて、生存の定義も違います。残せる可能性があるうちは、残す方向で検討する価値があると考えています。

Q4. まず上から試して、だめだったら外科という進め方は、遠回りではありませんか。

回数としては増えます。ただ、上から試して届かなくても外科という手が残る一方、抜いてしまえばどちらも選べません。この非対称が、順番の理由です。もっとも、被せ物や土台を外すと歯を大きく失う症例や、外す作業で穴があく危険が高い症例では、外科を先に検討するほうが理にかなうこともあります。国際的なガイドラインも、この例外を否定していません。その歯の条件から一緒に検討します。

※お口の状態には個人差があり、適した治療や結果は人によって異なります。検査・診断のうえ、費用・期間・主なリスクをまとめてご説明します。被せ物や土台を外した際に、むし歯や歯の割れが見つかり、治療計画が変更になる可能性があります。外科処置には腫れや内出血などが生じる場合があります。自由診療の場合は保険適用外となります。

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