保険でやり直せる範囲｜部位・材料別 早見表

保険でやり直せる範囲は、腕前では決まりません。歯の部位、使う材料、装着からの期間。みっつの枠が先にあります。

名古屋でも「これは保険で直せますか」とよく聞かれます。答えを決めるのは、みっつの枠のどこに当てはまるかです。

ここでは金額に触れず、枠と材料の性質をならべました。枠が見えると、今回どこまで削るかを落ち着いて決められます。

保険の範囲は、部位と材料と期間で決まる

歯科の公的医療保険は、病気を治すための処置に給付の範囲を定めた仕組みです。線の引きかたが、歯科では部位ごと、材料ごとに、かなり細かい。

どこがどう細かいのか。順に見ていきましょう。

条件が細かいのは、詰め物と被せ物だけ

枠が細かく決まっているのは、詰め物や被せ物にかぎった話です。

おなじ歯を治す処置でも、むし歯を取る、根のなかを治療する、歯ぐきを整える。こうした工程には、部位ごとの材料の区分という考えかたがありません。

おなじ「やり直し」でも、枠のかかりかたは工程ごとにちがいます。

枠は、治療の質を表す物差しではない

誤解のないようにお伝えします。枠は、どこまでを公的にまかなうかの線引きであって、よし悪しの評価ではありません。

前の治療が保険だったから壊れた、ともいえません。詰め物や被せ物では、ふちや内側でのむし歯の再発までが平均で6〜7年といわれています。

たとえば、若いころに入れた小さな詰め物が、いまは歯のまわりをぐるりと覆うかたちになっている。そんなふうに変わってきた歯は、めずらしくありません。

ただ、保険で使える材料には、それぞれの性質もあります。得意な場面と、苦手な場面。次の章でならべます。

ここからが早見表です。部位の側、材料の側、そして材料そのものの性質。みっつに分けてならべます。

言葉で説明するより、ならべたほうがはやい。金額は書かず、えらべるかたちと、付いてくる条件だけを整理しました。

部位ごとに、えらべるかたちはここまで

まずは部位の側から。前歯、小臼歯、大臼歯、そして神経を取った大臼歯の四つに分けます。

材料の側から見ると、長所と短所が対になる

おなじ内容を、材料の側から見直します。よいところだけならべても、えらべません。気をつけたいところを対においました。

報告されている数字も、あわせてならべておきます。幅が広く見えるのには、わけがあるのです。

• 白い被せ物は、二年から五年で87.9〜97.9%が生きていたという整理
• 大臼歯だけを見た国内の報告では、29.3%に何らかの不具合
• おなじ報告の累積の成功率は、一年で70.9%、三年で49.5%
• おなじ報告の生存率は、一年で93.7%、三年で86.5%
• 前歯と臼歯を平均30か月見た別の報告では、10.2%に不具合。累積の成功率は82.9%

いちばん上の数字には、欠けたところの補修や、外れて付け直した例もふくまれています。区分のちがいによる生存率の差は、示されていません。

不具合のおおくは、外れたことによるもの。神経が生きている歯を支えにしたほうが、不具合は起きやすいという結果も出ています。

数字の幅が広いのは、外れたことや欠けたことを失敗に数えるかどうかで結果が動くためです。

では、何を見ればよいのか。金額の低さだけで決めたときに何が起こりやすいかは、別の記事で扱いました（→ やり直し治療の費用が医院によって違う理由）。

白い被せ物と金属は、苦手な場面がちがう

ここまでは制度の話でした。ここからは、保険で使える材料そのものの性質です。

どちらがよい、わるいではありません。得意な場面と苦手な場面が、材料ごとにちがうだけ。みっつの問いにそろえてならべます。

では、どう付き合えばよいのでしょうか。弱いところを避けた使いかたを、削る前に決めておくことです。

性質を知っておくと、外れたときや欠けたときに落ち着いていられます。想定のうちか、そうでないか。区別がつくからです。

材料をえらぶと、削る量も決まる

表よりも大事だと考えている数値があります。削る量です。

削り出しの白い被せ物は、かみ合わせの面で1.5〜2.0mm以上、軸面で1.5mm以上、ふちのところで約1.0mm以上の削る量が求められます。

区分Ⅴの材料なら、かみ合わせの面で1.0〜1.5mm以上、軸面で1.0mm以上、ふちで約0.8mm以上。数字にすれば、わずかな差にしか見えません。

早見表は、全国で共通の枠を示したものです。その歯に向いているかどうかは、別の判断になります。

枠に入っていても、すすめられない歯がある。ここを飛ばすと、あとで話が戻ります。

表に載っていても、すすめられない歯がある

決まりのなかには、推奨できない状態もあわせて示されています。軸は、あつみと力のふたつ。

• かみ合わせの面にじゅうぶんなあつみを取れない歯
• もともと歯のたけが低い歯
• 前歯で、唇と舌の方向のはばが小さく、あつみを確保できない歯
• 軸面を削ると、支えのかたちが足りなくなる歯
• 上下の前歯が先端どうしで当たるかみ合わせ
• 横に動かしたときに、一本の前歯が強く当たる歯
• 歯ぎしりや食いしばりで、すり減りが目立つ歯

削る量が足りないまま被せると、材料が薄くなって割れやすくなります。力が一点に集まる歯もおなじりくつです。

ひとつ前でならべた材料の性質と、ここはつながっています。欠けやすさは、材料だけでなくあつみでも変わるからです。

すすめられないとまではいえないものの、慎重に検討すべきとされる条件がみっつあります。

どれも、裏づけとなる情報がまだ足りません。いまのところは慎重に、という整理です。

医院の側にも、体制の条件がある

条件は患者さんの歯だけに付くわけではありません。医院の側にも要件があります。

削り出しの白い被せ物を保険でおこなうには、装置の設置か技工所との連携、歯科技工士の配置か連携、そして補綴の経験を持つ歯科医師がいることが定められています。

ですから、ある医院で扱っていない方法があっても、決まりのうえでできないという意味とはかぎりません。設備や体制の条件に関わることもあります。

説明が医院によってちがって聞こえるのは、わけが重なっているため。前に受けた説明がまちがっていた、という話ではありません。

削る前にたしかめておく五つ

説明を受けるとき、先にたしかめておくと話が早く進むところを挙げます。五つとも、削る前に答えの出る項目です。

おなじ歯をみじかい間隔で治すほど、その歯に残されたえらべるかたちは減っていきます。

神経を取った歯の一体型の被せ物は、たけの低い歯にも、根元に健全な輪が残せない歯にも設計できるとされています。裏を返せば、そこまで歯の質が減った状態が現実にあるということ。

今回どのかたちをえらぶかは、次にどんなかたちをえらべるかにつながります。長い目で見た費用のふるまいは、別の記事にまとめました（→ 再治療を繰り返した場合の生涯コスト試算）。

五つがわからないまま材料の話を進めると、とちゅうで前提が動きます。書き出した内容は、そのまま見積りの説明を聞くときの手がかりにもなります。

見積りのどこを見れば工程が読み取れるのでしょうか。専門に扱った記事があります（→ 見積りの内訳で確認すべき項目）。

ここからは、私自身の経験から。制度の枠をどう使うかは、診る順番と強く結びついています。

私は米国インディアナ大学大学院の補綴科を修了しました。帰国してからは、日本の保険診療の枠のなかでも診ています。

線の引きかたは、国ごとにちがう

両方の現場を経験して感じているのは、制度の設計思想のちがいです。優劣ではなく、線をどこに引いているかがちがいます。

米国の歯科の給付には、おなじ状態に受け入れられる治療がいくつもあるとき、安い側の水準で給付する条項が置かれていることがあります。

年間の給付に上限が定められていることも多く、上限に達したあとはご自身の負担になります。

ドイツの公的保険は、基準となる治療について記録に応じて六割から七割五分の範囲で給付します。見た目のための材料は、医学的な理由がなければ対象外という設計です。

日本は、材料の物性で線を引いている

日本は、部位と材料の物性で適応を定めるかたち。みっつの国で、線の引きかたがまるでちがいます。

私は日本の制度をよいとも悪いとも思っていません。枠を正しく知っておくと、えらぶときの助けになる。そう考えているだけです。

所見が揃うまで、歯を削り始めない

米国の教育で身についたのが、削り始める前に所見を揃えるという順番でした。

何をたしかめていないのかを言葉にできるまで進めない。当時は回りくどく感じましたが、いまは費用の説明にも効いてきます。

保険でやり直すときは、順番がいっそうたいせつになります。部位と材料の組み合わせで条件が決まる以上、当てはまるかどうかは削る前にたしかめられるからです。

たとえば、次の項目は口のなかと資料を見れば、削る前に答えが出ます。

• おなじ側に大臼歯の支えがあるか
• かみ合わせの面にあつみを取れるか
• 歯のたけは足りているか
• すり減りのぐあいはどうか
• 前の被せ物を入れてから何年たったか
• 金属アレルギーの指摘を受けたことがあるか

診る順番を先に固めておくと、説明のなかみも変わります。今日決められること、資料が揃えば決まること、外してみてはじめてわかること。みっつにわけてならべられます。

枠に当てはまるかどうかは、多くが最初のふたつに入ります。先に片づけておけば、当日になって範囲の話が動くのを減らせます。

0.5mmのちがいは、作る側の手に残る

模型づくりから研磨まで、技工の工程も私自身の手で担ってきました。ひとりで設計と製作を通した入れ歯は、百床近く。

作る側を経験していると、決まりに書かれた削る量が、じっさいにどれくらいのあつみなのかが手の感覚でわかります。かみ合わせの面で0.5mmのちがいは、模型のうえでは小さく見えても、材料の割れにくさには効いてきます。削り出しの白い被せ物なら、薄いほど欠けやすくなります。

あわせて、その0.5mmは患者さんの歯から失われる分でもある。ですから私は、材料を決める前に、その材料が求める削る量を先にお伝えしています。

名古屋で保険でやり直せる範囲は、部位と材料と期間のみっつで決まります。最後に、要点だけならべておきましょう。

枠はみっつ、判断の軸は残る歯の質

前歯、小臼歯、大臼歯で使える材料の区分がちがいます。大臼歯だけは、かみ合わせの支えや金属アレルギーといった条件が加わる。

装着から二年という期間の枠もあります。全国で共通の決まりであって、医院の姿勢を表すものではありません。

そのうえで、軸においていただきたいのは残る歯の質です。材料ごとに求められる削る量がちがい、今回削った分は戻りません。

費用と保証の全体像は、まとめ記事のほうで整理しています（→ やり直し治療の費用と保証の考え方【完全ガイド】）。支払いを分けたいときの考えかたはこちらです（→ 分割払い・デンタルローンの考え方）。かかった医療費の申告については、対象や手続きを別の記事で扱いました（→ やり直し治療と医療費控除）。

栄・伏見で、枠と削る量をあわせてたしかめる

まずは無料相談でかまいません。他院で受けた説明を整理したいときは、セカンドオピニオン外来（初回30分は無料。じっくり時間をかけるご相談は5,500円税込）もご利用いただけます。

当院は名古屋市中区栄にあります。地下鉄「伏見駅」6番出口から徒歩2分。完全予約制の個室で、Zoomでのご相談にも対応しています。

当院の自費の被せ物は、オールセラミッククラウンが187,000円、部分的なセラミックインレーが99,000円。神経の処置が加わるときは、精密根管治療が88,000円です。

よくあるご質問

大臼歯と前歯、どこまでえらべるか

Q1. 大臼歯を白い被せ物にできるかどうかは、どこで決まりますか。
使う材料の区分で変わります。ポリエーテルエーテルケトンの樹脂を用いる区分Ⅴの材料なら、すべての大臼歯が適応とされています。

区分Ⅲの材料は条件付き。おなじ側に大臼歯どうしのかみ合わせの支えがあるか、金属アレルギーの指摘を受けているときが対象です。

Q2. 前歯の被せ物も保険の範囲でやり直せますか。
前歯でえらべるのは、樹脂を直接詰める方法、表側を樹脂で覆った金属の被せ物、区分Ⅳの材料による削り出しの白い被せ物です。

ただし、上下の前歯が先端どうしで当たるときや、横に動かしたときに強く当たるときは、推奨されない条件に挙げられています。

材料の性質と、二年という期間の扱い

Q3. 保険の白い被せ物は、割れやすいのでしょうか。
セラミックにくらべると、かたさも強さもひかえめです。欠けや割れは起きやすい傾向にあります。

水を吸ってふくらむ性質もあり、着色もつきやすい。だからこそ、あつみを取れる歯かどうかを削る前にたしかめます。

Q4. 前の被せ物を入れてから一年半です。作り直すときの扱いはどうなりますか。
装着した日から二年間は、その部位の維持管理を装着した医院が受け持つ仕組みがあります。

二年のあいだにおなじ部位を作り直すと、土台の型取りから装着までの費用は維持管理料にふくまれる扱いです。原因の見立てと、どこで治療するかの判断は、わけて考えるのがおすすめです。

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※お口の状態には個人差があり、適した治療や結果は人によって異なります。

※検査・診断のうえ、費用・期間・主なリスクをまとめてご説明します。ご相談の段階で治療をお決めいただく必要はありません。